Gebelik’te Bulantı ve Kusma

Gebe kadınların %70-80’i bulantıdan yakınır, %50’sine kusma da eklenir ve kadınların sosyal, profesyonel ve ailevi yaşantıları üzerinde olumsuz etkilere yol açar. Gebeliğin ilk yarısında en sık, tüm gebelik sürecinde erken doğum tehlikesinden sonra ikinci en sık hastaneye yatma sebebidir. Bu durum hafif bulantıdan yelpazenin en ucunda Hiperemezis gravidarum denilen vücut ağrılığının %5’ine kadar kilo kaybına yol açacak düzeyde aşırı bulantı kusma ve sıvı eksikliği bulguları, bazen de karaciğer ve böbrek yetmezliği ile seyreden, sıklıkla hastanede yatarak tedavi edilmesi gereken bir klinik tabloya kadar değişkenlik gösterir. Neyseki hiperemezis gravidarum tüm gebeliklerin %0,3-2’sinde görülür. Gebelik bulantı kusması sıklıkla kendiliğinden geçer. Gebelikte kötü bir etki yapmasa da hastaların günlük yaşamalarını kötü etkiler. Bulantı kusmanın şiddeti arttıkça günlük yaşama olan etkisi artar, depresyon, mide yanması, reflü şikayetleri gibi eş zamanlı hastalıkların riski artarak kadınların yaşamları üzerine daha büyük bir yük bindirir.

Aşırı bulantı kusma bulguları tipik olarak gebeliğin ilk üç ayında görülür. 4 ile 10. Haftaları arasında başlar, 8 ila 12. Haftalar arası en şiddetli haline ulaşır, genellikle 20. Haftasından önce sonlanmaktaysa da, nadiren gebelik boyunca devam eden inatçı vakalarla da karşılaşılabilmektedir.

Hiperemezis Gravidarumun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Hiperemezis gravidaruma yol açtığı yada şiddetlendirdiği kabul edilen etkenler:

• Gebelik hormonları (hCG, östrojen, progesteron)

• Yüksek tiroid hormonları (hipertiroidi)

• Sindirim sistemi hareketlerinin düzensizliği

• Bağışıklık sistemi bozuklukları

• Beslenme bozuklukları

• Helikobakter pilori enfeksiyonu

• Psikolojik faktörler

Bu kadar çok etken sıralanmasına rağmen bugüne kadar bu etkenlerden hiçbiriyle hastalığın sebebi tam olarak açıklanamamıştır.

Hiperemezis gravidarumun klinik belirtileri genellikle serum hCG seviyelerinin en yüksek düzeylere ulaştığı gebeliğin ilk üç ayında ortaya çıkar. Yapılan araştırmalarda gebelik bulantı kusması yaşayan kadınların idrarlarında hCG seviyesinin şikayeti olmayan kadınlarınkinden daha yüksek olduğu görülmüştür. Yine hCG seviyelerinin normalden yüksek seyrettiği çoğul gebelik gibi durumlarda daha sık görüldüğü bilinmektedir.

Progesteron tek başına veya östrojenle birlikte bulantı kusmaya neden olabilir. Progesteronun mide düz kas kasılması ve hareketliliğini azalttığı ve mide boşalmasını geciktirdiği bildirilmiştir.

Yüksek östrojen mide boşalmasını ve bağırsak geçiş zamanını yavaşlatır. Doğum kontrol haplarının başlangıcında östrojen seviyesinin yükselmesinin bulantı kusmaya sebep olması bu tezi destekler.

Hiperemezis Gravidarumlu gebelerin 2/3 ünde tiroid hormonları yüksektir. hCG ve tiroid bezini uyaran hormon TSH yapısal olarak benzerlik göstermektedir. Gebelerdeki yüksek hCG seviyesi ve hipertiroidi ile bulantı kusmanın şiddetinin doğru orantılı olduğu gösterilmiştir. Hiperemezis gravidarumdaki geçici hipertiroidi genellikle ikinci üç ayın ortalarına doğru kendiliğinden gerilediğinden bu hastalara antitiroid tedavi uygulanması önerilmemektedir.

Aşırı bulantı kusması olan gebelerde helikobakter piloriye karşı oluşan antikorlar %90 pozitif bulunurken bulantı kusması olmayan gebelerde pozitiflik oranı %50’nin altındadır ve helikobakter pilori pozitif olan kadınlarda günlük kusma sayısının daha yüksek olduğu görülmüştür. Helikobakter pilori ve hiperemezis gravidarum arasında bir ilişki olması mantıklı bir yaklaşımdır. Çünkü Helikobakter pilorinin akut ve kronik gastrit, ülser ve mide kanseri gibi mide rahatsızlıklarının oluşumunda önemli rol oynadığı bilinmektedir. Tedaviye dirençli bulantı kusma ile birlikte hazımsızlık, göğüs altında ağrı şikayetleri olan gebelerde H.pilori enfeksiyonu araştırılmalıdır.

Hastalığın oluşumunda aile hikayesi belirgindir. Hiperemezis gravidarum olan kadınların %28’inin annesinde, %19’unun kız kardeşinde, %9’unun en az iki akrabasında hiperemezis gravidarum görülür. Damardan beslenme ihtiyacı olan çok ciddi vakalarda oran daha yüksektir.

Hiperemezis gravidarumun kişiliği gelişmemiş, bağımlı, histerik, depresif veya sinirli yapıdaki kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Özellikle ev ve aile ortamından kaynaklanan psikolojik çatışmalar nedeniyle muhtemelen gebeliğe karşı bir protesto eylemi olarak geliştirildiği düşünülmektedir. Gebenin ev ortamından ayrılması ve tekrar dönmesinin hastalık bulgularının gerileme ve şiddetlenmesine yol açabilmesi, hipnoz ve antidepresan kullanımının tedavide faydalı olduğunun gösterilmesi hastalara yaklaşımda psikolojik faktörlerin de göz önünde bulundurulması gerektiğini göstermektedir.

Aşırı bulantı kusma sayesinde annenin besinler içindeki olası toksinleri almaktan korunduğu, böylece gelişmekte olan embriyo ve fetus üzerinde sakatlık yapıcı etkisi olan madde maruziyetinin azaldığı iddia edilmektedir. Pek çok çalışmada gebelik bulantı kusması yaşayanlarda düşük, düşük doğum ağırlığı, ölü doğum, bebek ölümü ve gelişme geriliği riskinin daha düşük olduğu gösterilmiştir. Buna karşın ciddi veya tedavi edilmeyen hiperemezis gravidarumda sonuçlar kötüleşebilir. Bu hastalar günlük almaları gereken besinin %50’sinden azını almakta ve vitamin depolarını kaybetmiştir. Aşırı kilo kaybı ve beslenme yetersizliğinin düşük doğum ağırlığı, doğum öncesi kanama ve erken doğum ihtimalinin sağlıklı gebelerden daha fazla olduğunu bildiren araştırmalar da vardır.

Fizyolojik etkiler, finansal yük, beslenme yetersizliğine bağlı klinik sorunlar, mide bağırsak sistemindeki travma(tekrarlayan kusmalar sonucu yemek borusunun tahriş olması veya yırtılmasına bağlı kan kusma gibi) ve nadir olgularda nörolojik hasarlar (genellikle vitamin B eksikliğine bağlı olarak gelişir) dahil olmak üzere annede yarattığı problemler daha sık görülür. Gebelik bulantı kusması yaşayan kadınların hayat kalitesi bulantı kusmanın şiddetine bağlı olarak azalmakta, günlük faaliyetleri ve tekrar gebe kalma isteğini de etkilemektedir. Şiddetli bulantı kusma yaşayan kadınların fiziksel yaşam kalitesi meme kanseri olan kadınlarınkine mental hayat kalitesi doğum sonrası depresyon yaşayan kadınlarınkine benzerdir. Bu kadınların dörtte biri gebeliğini sonlandırmayı düşünmekte, hiperemezis gravidarum yaşayan kadınların %15’i gebeliğini sonlandırmaktadır.

Klinik tablonun nispeten daha hafif seyrettiği gebelik bulantı kusmalarında başlangıçta diyet değişiklikleri, bulantı önleyici ve vitamin kombinasyonları yeterli olurken, hiperemezis gravidarum olgularında yataklı tedavi, sıvı-elektrolit takviyesi, damardan beslenme ihtiyacı vardır. Başlangıçta hasta ağızdan beslenecek iştah seviyesine ulaşana kadar birkaç gün besin kısıtlaması yapılabilir. Takiben küçük porsiyonlar halinde ağızdan beslenmeye başlanıp zamanla besin miktarı arttırılarak normal beslenmeye geçilir.

Yağlı yiyecekler mide boşalmasını geciktirdiği, sebzeler ve lifli gıdaların sindirimi daha uzun zaman aldığı, portakal ve limonlu meyve suları asit oluşumunu artırdığı, demir ilaçları tahriş edici etkiye sahip olduğu için mümkün olduğunca uzak durulmalıdır. Başlıca karbonhidrat ve proteinlerden oluşan küçük ama sık aralı porsiyonlarla beslenilmelidir. Başlangıçta hafif tuzlu tavuk suyu ve biraz rahatlayınca şehriyeli çorba ve beraberinde tuzlu kraker alınabilir. Her seferinde 30-60 ml çorba alınarak miktar günde 1-1,5 lt’e tamamlanmaya çalışılır. Bir sonraki aşamada ise hastanın hoşuna giden, kokusu rahatsız etmeyen patates, pirinç, fırında pişirilmiş tavuk göğsü gibi midede kolayca sindirilebilen yiyeceklerden toplam günde 6 öğüne tamamlanacak sıklıkta verilebilir. Tüm bu diyet uygulamaları sırasında ek olarak günlük ihtiyacı karşılayacak bir vitamin ilacının verilmesi de önerilmektedir.

Gebelik bulantı kusmalarında alternatif bir tedavi ajanıdır. Günlük 1 gr (4×250 mg) dozunda alınan zencefilin etkili olduğu gösterilmiştir. Günümüze dek yapılan hiçbir araştırmada zencefilin bebeklerde sakatlık yaptığına dair bir bulguya rastlanmamıştır.

Çin tıbbında el bileğinin iç yüzünün 4-5 cm üzerindeki noktaya akupunktur uygulanarak mide rahatsızlıkları, bulantı ve kusma tedavi edilebilmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalarda da akupunkturun gebelik bulantı kusmasında etkili olduğu gösterilmiştir.

Hiperemezis gravidarumun psikolojik komponenti düşünülerek hipnoz ve psikoterapinin tedavide etkili olabileceği iddia edilmektedir.

Özellikle ilk üç ayda bulantıyı önleyen ilaçların güvenliği şüphelidir. Gebelikte bulantıyı önlemek amacıyla kullanılan ilaçlar B sınıfı (hayvan deneylerinde güvenli olduğu gösterilmiş, insanlar üzerinde deneme yapılmamış) veya C sınıfıdır (güvenliği şüpheli çünkü hayvan deneylerinde yan etkiye sebep olmuş, insanlar üzerinde deneme yapılmamış).

Gebelik öncesi multivitamin kullanılması hiperemezis gravidarum ve orta derecede gebelik bulantı kusmasının gelişmesini belirgin olarak azaltmaktadır.