Gebelikte Şeker Hastalığı

Diyabet (şeker hastalığı), gebelikte en sık görülen medikal komplikasyondur. Gebelik öncesi tespit edilmişse aşikar diyabet, ilk kez gebelik sırasında tespit edilmişse gestasyonel diyabet (GDM) denir. GDM’nin sıklığı tüm dünyada %7-14 arasında değişir. Gebeliğinde GDM tanısı alan kadınların ilerleyen yaşamlarında şeker hastası olma ihtimali 7 kat artmıştır. Gebelikte yapılan diyabet taraması bir kadına diyabetin teşhisi ve önlenmesi için en güzel fırsatı sunar.
Şeker hastalığı; kanda bulunan şekerin vücut hücreleri tarafından yeterince kullanılamaması ve buna bağlı olarak kanda şeker seviyesinin yükselmesi ve sonucunda yükselmiş şekerin vücuttaki tüm hücrelere zarar vermesi ile sonuçlanan bir hastalıktır. Ülkemiz şeker hastalığının en yüksek oranda görüldüğü ülkelerden biridir.
Diyabetli gebelikler hem anne hem bebek açısından dikkatli takip edilmesi gereken riskli gebeliklerdir. Yeterli kan şekeri kontrolü sağlanamadığında bebekte doğumsal anormalliklerden anne karnında ölüme, annede kan şekeri düşüklüğünden yüksek kan şekerine bağlı retina, sinir, böbrek hasarına kadar değişen sakatlık ve ölümlere neden olabilen bir durumdur. Hastalık bebeğin genlerinde ileride obezite ve kalp hastalığı gibi bazı hastalıklara yatkınlığa yol açabilecek değişikliklere neden olmaktadır. Bu komplikasyonların, iyi bir kan şekeri kontrolü ile önlenebilir olması ise yüz güldürücü yanıdır.
Gebelik döneminde annedeki değişikliklerin amacı büyüyen bebeğe yeterli enerjiyi sağlamaktır. İlk üç ayda depolanan enerji daha sonraki dönemlerde bebeğin ihtiyacı için harcanır. Gebelik hormonları yağ depolanmasını sağlar, insülin üretimi ve salgılanmasını artırır. Ağızdan alınan şeker gebelik öncesine göre daha fazla insülin salgılatır. Bu arada çevre dokularda şekerin depolanması artmış, karaciğerde şeker üretimi azalmıştır. Sonuç ilk üç ayda açlık kan şekerinin düşmesidir. Gebeliğin ilk yarısı annenin protein, yağ ve şeker depolarının arttığı bir evredir.
İkinci üç ayda şekerin bebeğe transferi için çalışılır. İlk üç aya göre daha yüksek açlık ve tokluk kan şekeri seviyeleri izlenir. Bu dönemdeki gebelik hormonları gebeliğin diyabete yatkın bir durum olmasından sorumludur ve insülin karşıtı hormonlar olarak bilinirler.
Gebelik ilerledikçe insülin karşıtı hormonların üretimi artacağından, aşikar diyabeti olan bir kadın gebelik ilerledikçe daha fazla insüline ihtiyaç duyacaktır. Aşikar diyabeti yok ama insülin salgılamaktan sorumlu olan pankreas deposu sınırda ise insülin üretimi özellikle son üç ayda yetersiz kalacak ve ilk defa diyabeti ortaya çıkacaktır.
Bebeğin kan şekerinin %80’i anne kaynaklıdır. Normalde bebekteki kan şekeri seviyesi, annenin karbonhidrat metabolizmasının düzgün çalışması sayesinde sınırlı değer aralığında tutulur. Gebelik sırasında annenin kan şekeri yüksekliği bebeğin kan şekerinin yükselmesine ve bebeğin insülininin artmasında neden olacaktır.
Gebelikte şeker hastalığının zararları 
Annede görülen problemler
  • Enfeksiyon
  • Bebeğin sıvısının artması ve bebeğin irileşmesi
  • Doğum travmaları
  • Artmış sezaryen
  • Doğum sonrası kanama
  • Gebelikte hipertansiyon
Anne karnındaki bebekte görülen problemler
  • Sinir sistemi, kalp gibi organlarda görülen yapısal anormallikler
  • Erken doğum
  • Düşük
  • Bebeğin anne karnında ani ölümü
Yenidoğan bebekte görülen problemler
  • Yenidoğan bebekte yoğun bakım ihtiyacı gerektirecek kan şekeri düşüklüğü (bebeğin nöbet geçirmesine ve kalıcı beyin hasarına neden olabilir)
  • Normalden iri olabilir, bazen de anne karnında yeterince gelişmediğinden küçük kalabilir
  • Kalpte büyüme
  • Solunum sıkıntısı
  • İlerleyen yaşlarında diyabet veya obezite
  • Doğum sonrası ani bebek ölümü
Tanı ve tarama
Tarama testlerinin amacı tanı koymak değil, risk altındaki grubu belirlemektir.

Tarama amacıyla 50 gr oral glikoz yükleme testi yapılır. Sonuç belirlenen eşik değerin üzerinde ise 100 gr oral glikoz tolerans testine geçilir. Dikkat edilmesi gereken hususlar:

1. Test sabah yapılmalıdır.

2. En az sekiz saat en fazla on dört saat açlık gerekir.

3. En az üç gün kesintisiz günde minimum 150 mg karbonhidrat almış olmalıdır.

4. Test süresince oturur durumda olmalıdır.

5. Testte iki veya daha fazla eşik değerde sapma varsa GDM tanısı konur.

Sadece açlık-tokluk kan şekeri ölçümü ya da HbA1c gibi bazı kan değerlerine bakılması, orta ve yüksek risk grubundaki gebelerde şeker hastalığının çok büyük bir bölümünü tespit edememektedir. Şeker yükleme testinin anneye ve bebeğe hiçbir zararı yoktur. Asıl zarar veren durum tanı konmamış şeker hastalığıdır.

50 gr şeker yükleme testi yaklaşık 200 kalori, 100 gr şeker yükleme testi 400 kalori şeker (glikoz) içermektedir. İçinde günlük hayatta kullandığımız çay şekeri bulunmakta, mısır şurubu gibi doğal olmayan tatlandırıcılar bulunmamaktadır. Bu değerlerin kolay anlaşılması için şu örnek verilebilir; bir dilim baklava 125 kalori içermektedir. Yani, 50 gr şeker yükleme testi ile 2 dilim baklava, 100 gr şeker yükleme testi ile 3 dilim baklavaya eş değer glikoz alınmaktadır. Bu değerler çoğumuzun günlük hayatında sıklıkla tükettiği miktarlardır. Dolayısıyla 50 gr ve 100 gr yükleme testi yapıldığında bebek ve anneyi etkileyen, sakatlık yapan, zehirleyen bir durum meydana gelmemektedir.

Tedavi

Tedavinin asıl amacı; bebekte risk oluşturan anne kan şekeri seviyesi bilinmediğinden, tüm kadınlarda kan şekeri seviyesi gebelik için normal olan sınır aralığında tutabilmektir. Sadece açlık kan şekeri değerlerinin değil tokluk kan şekeri değerlerinin de normal olması hedeflenir. Açlık kan şekerine göre tokluk kan şekeri bebeğin irileşmesinde daha etkilidir. 1. saat tokluk kan şekeri 120-140 mg/dl aralığında tutulduğunda bebeğin irileşmesi minimumdur..

GDM tedavisi diyet, egzersiz ve gerektiğinde insülin tedavisini kapsar.
 
Diyet
İlk ve en önemli basamaktır. Diyetin amacı kan şekerini kontrol altında tutarken, anne ve bebeğe gerekli besinleri sağlayabilmektir.
Egzersiz
Tüm gebelere tavsiye edilmelidir. Egzersiz ile annenin kan şekeri düşer, karaciğerde şeker yapımı düzenlenir. Özellikle üst vücut kaslarını çalıştıran egzersizler önerilir. Egzersizin kan şekeri seviyesine etkisi 4 hafta sonra ortaya çıkar.
İnsülin
GDM tedavisinde kullanımı herkes tarafından kabul edilen bebekte oluşabilecek sakatlıkları azaltan tek ilaçtır. GDM hastalarının %15-20 kadarı diyet tedavisine iyi uyulmasına rağmen yeterli kan şekeri kontrolü için insüline ihtiyaç gösterirler. GDM’li hastalarda insülin tedavisi açlık kan şekerinden çok tokluk kan şekerine göre düzenlenirse kan şekeri düzeyi daha iyi kontrol edilir ve yeni doğan bebekte kan şekeri düşüklüğü, irileşme ve sezaryen ile doğum riski azalır.
Gebelik sırasındaki izlem
Diyabetik gebelerde hiçbir şikayet olmadan idrarda bakteri görülmesi normal gebelere göre üç kat fazladır. Başlangıçta idrar kültürü bakılmalı, üreme izlenirse uygun tedavi yapılmalıdır.
GDM olan kadınlarda istenmeyen sonuçlar genellikle tansiyon yüksekliğine bağlıdır. Özellikle gebeliğin ikinci yarısında kan basıncı, kilo artımı ve idrarda protein kaçağı dikkatli takip edilmelidir.
GDM’de klinik olarak esas risk altında olan bebektir. En önemli komplikasyon ölü doğum özellikle tedavi edilmeyen GDM’de görülür. Anne tarafından bebeğin hareketlerinin izlemi önerilmektedir.
Doğum sırasında izlem
Doğumdan 24 saat önce kan şekeri seviyesinin 100 mg/dl’de tutulması yenidoğanın kan şekerinin düşmesini önleyecektir.
Diyabetik gebenin doğum şekli tartışmalıdır. Genellikle sezaryen doğum doğum eylemi sırasında bebeğin kalp atışlarında bozulma saptandığında, bebekte aşırı irileşmeden şüpheleniyorsa tercih edilir.
Diyabetik gebelikte bebeğin irileşmesi orantısızdır. Gövde ve omuzlar kafaya göre daha fazla gelişir. Bu durum omuz takılması ve kola giden sinirlerin zarar görmesine neden olur. Sezaryen doğumun hangi tahmini bebek ağırlığında planlanması gerektiği tartışmalıdır. Eşik değer olarak 4250 gr alındığında omuz takılmalarının %80’i önlenebilecektir.
Doğum sonrası izlem
Tüm diyabetiklerde doğum sonrası kan şekerinde düzelme izlenir.
Gebeliğinde GDM tanısı alan kadınlar emzirmeye teşvik edilmelidir. Yapılan çalışmalarda emziren kadınlarda doğum sonrası kan şekeri seviyeleri ve diyabet gelişimi emzirmeyenlere göre daha az bulunmuştur.
GDM’li kadınlar 5-16 yıl içinde %17-63 arasında değişen oranlarda diyabet tanısı almaktadır. Diyabet gelişimi açısından riskli grup; gebeliğinde kan şekeri yüksek, obez ve GDM tanısını gebeliğin erken döneminde alanlardır. Doğum sonrası bu hastalara lif oranı yüksek yağ oranı düşük diyet önerilir. İdeal kiloya ulaşmak için egzersiz ve kilo vermeye teşvik edilmelidirler.
Korunma
GDM sıklığını etkileyebilecek değiştirilebilir risk faktörlerini belirlemek çok önemlidir. Yiyecek ve diyet faktörlerinin şeker metabolizmasını etkilediği uzun yıllardır bilinmektedir. Western tipi beslenme olarak tanımlanan; yüksek şeker, reçel, mayonez, şekerli içecekler, tuzlu atıştırmalıklar, katı yağlar, yüksek yağ içeren ürünlerin, patates, yumurta, kırmızı et, işlenmiş yiyecekler çay ve kahvenin fazlaca tüketildiği beslenme tipinde GDM riskinin daha yüksek olduğu saptanmıştır. Dengele beslenme tipi yani, sıvı yağlar, baklagiller, kuruyemiş, meyve ve kuru meyveler, balık ve kümes hayvanları, tam ve saf tahılların daha sıklıkla tüketildiği beslenme tipinde ise aşikar diyabetin daha az görüldüğü saptanmıştır.
GDM hastalarında vitamin D ve omega-3 yağ asitlerinin sağlıklı gebelerden daha düşük olduğu görülmüştür. Günümüzde özellikle GDM riski yüksek kadınlarda gebeliklerinde vitamin D ve omega-3 yağ asidi kullanımına karşı giderek artan bir ilgi vardır.

Op Dr Selma Nihan Karakaya Çoban

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Whatsapp
Call Now Button