Sezaryen; tüm dünyada en uygulanan cerrahi yöntemlerden biridir. Dünya sağlık örgütü ideal sezaryen oranının %15 olması gerektiğini bildirmesine rağmen, son yıllarda sezaryen doğumlar endişe verici şekilde artmaktadır. Türkiye’de bu oran %53’e ulaşmıştır.
Sezaryen dikişleri genellikle sorunsuz iyileşir ama her zaman işlerin ters gitme olasılığı vardır. Sezaryen oranı arttıkça sezaryen dikiş yerinde kısa ve uzun dönemde sorun olasılığı artmaktadır. Bu komplikasyonlardan biri olan sezaryen dikiş yerinde cep, niş, divertikül olarak da isimlendirilen istmosel son zamanlarda giderek önem kazanmaktadır
İlk defa 1961’de rahim duvarında üçgen şeklinde bir defekt olarak tanımlanmıştır. Geçirilmiş sezaryen dikişinden sonra rahim ön duvarında cebe benzeyen rahim kası (myometrium) defektidir. Defekt; genellikle bol damar içerir, mukoza ile kaplıdır ve cebin içinde adet kanı birikir.
• Kanama
• Anormal rahim kanaması
• Kasık ağrısı
• Adet sancısı
• Sezaryen dikiş yerinde gebelik
• Gebe kalamama gibi patolojik değişikliklere neden olur.
Rahim kası (myometrium) kalınlığının %50’den fazla kaybı veya myometrium kalınlığının 2,2 mm’den ince olması durumu büyük defekt olarak tanımlanır.
Sıklık
Vajinal USG uygulamaları ile, bir veya daha fazla sezaryen geçirmiş kadınlarda istmosel sıklığı %24-70 olarak bulunmuştur.
Risk faktörleri
İstmosel oluşumu açısından pek çok risk faktörü araştırılmasına rağmen, sebep hâlâ çok açık değildir. Cerrahi teknik ve kişisel faktörlerin ikisi birden etkilemektedir.
İstmosel gelişimi için başlıca risk faktörü birden fazla sezaryen geçirmektir.
- Doğumun süresi
- Rahim ağzının açıklığı Cep oluşumunu kolaylaştıran faktörlerdir
- Önde gelen kısmın seviyesi
- Kesinin alt segmentten yapılması
Sezaryenin aktif doğum başladıktan, rahim ağzı 5 cm’den fazla açıklık oluştuktan sonra yapılması, aktif doğum eyleminin 5 saatten uzun sürmüş olması geniş istmosel ihtimalini artırır. Sezaryen sırasında rahime atılan dikiş şeklinin istmosel oluşumuna etkisi açık değildir. Buna rağmen, rahmin tek kat kapatılması, çift kat kapatılmasına göre istmosel oluşumu riskini artırır.
Risk faktörleri ile ilgili teoriler;
1. Rahmin alt bölgesinden kesilmesi rahim ağzı dokusuna kadar inebilir. Bu bölgede mukus bezleri vardır. Bu bezlerin yara iyileşmesi sırasında ürettiği mukus, myometriumun (rahim kasının) dikiş kenarlarının genişlemesine neden olabilir. Rahim ağzı 5 cm’den fazla açılmış olanlarda, doğum süresi 5 saatten fazla olanlarda, alt bölgeden kesi yapılanlarda daha çok istmosel gözlenmesi bu teoriyi desteklemektedir.
2. Rahim duvarının hatalı kapatılması, derin kas tabakasının kapatılmaması, dikişlerin dikey olmaması ve rahim iç duvarını koruyucu teknikler; myometriumun düzensiz kapatılmasına neden olarak istmosel oluşma riskini artırır.
3. Rahim kesisinde ve karın ön duvarında erken yapışıklık oluşumu dikiş kenarlarını çekerek iyileşmeyi bozar. Bu mekanizma, ters kuvvetlerin arttığı, iyileşen yara kenarlarına kan akımının azaldığı, arkaya doğru dönük rahimlerde daha sıktır.
4. Zayıf kan akımı, yapışıklık oluşumu, BMI ve hipertansiyon gibi yara iyileşmesini etkileyen genetik ve kişisel etkenler istmosel oluşumunu etkileyebilir.
Klinik bulgular
İstmosellerin çoğunun klinik bulgusu yoktur. Ultrasonda tesadüfen bulunurlar. İstmoseli olan kadınların genelde şikayetleri;
• Anormal rahim kanaması
• Adet sonrası lekelenme
• Adet sancısı
• Kasık ağrısı
• Gebe kalamamadır.
Gebelikle ilgili istenmeyen durumlar;
• Plasenta previa (plasentanın rahim ağzına yerleşmesi)
• Plasenta akreata (plasentanın rahim kaslarına kadar ilerlemesi ve derin dokulara yapışması)
• Yaranın açılması
• Gebeliğin sezaryen dikiş yerine yerleşmesi
Jinekolojik problemler
İstmoseli olan kadınların %28-82’sinde başlıca şikayet adet sonrası lekelenme ile karakterize anormal rahim kanamasıdır.
İstmosel varlığında dikiş yerinin etrafındaki dokunun kasılması bozularak adet kanının akışının bozulduğu, cep içinde adet kanının birikip yavaş yavaş sızdığı düşünülmektedir. Kaynağı ne olursa olsun, kanın varlığı o bölgede daha fazla mukus salgılanmasına sebep olur. Bu da kanama miktarını artırır. Adet sonrası lekelenme, büyük defekti olanlarda küçük defekti olanlardan daha sık görülür.
İstmoseli olanlarda adet sancısı ve kasık ağrısı da görülür. Rahim alt duvarının devamlılığının bozulması, defektin içinde biriken maddeler ve istmosel içeriğini boşaltmak için rahmin kasılması ağrıya neden olur. Adet sancısı ve kasık ağrısı da defektin büyüklüğü ile ilişkilidir.
İstmosel varlığında gebe kalamama da giderek artmaktadır. Defekt içinde kan varlığı rahim ağsından mukus salgısını ve sperm kalitesini etkilemekte, sperm geçişini engellemekte ve embriyonun yerleşmesini zorlaştırmaktadır. Defekt tamir edildikten sonra gebe kalmanın kolaylaştığı görülmüştür.
Çok nadir de olsa; biriken kan ve mukus apse oluşumuna neden olabilir.
Gebelik sırasında görülen problemler
İstmosel varlığında; plasenta previa (bebeğin eşinin rahim ağzını kapatacak şekilde yerleşmesi), plasenta akreata/inkreata/perkreata (bebeğin eşinin rahim duvarı katmanları arasına girmesi ve doğum sonrası ayrılamaması), rahim duvarının yırtılması, gebeliğin dikiş yerine yerleşmesi gibi istenmeyen durumlar daha fazla görülmektedir.
Tüm gebeliklerde rahim duvarının yırtılması riski %2’yi geçmezken geniş defektlerde bu oran %5’e yükselmektedir. Geniş defektlerde rahmin yırtılma ihtimali daha yüksektir.
Tanı ve sınıflama
Daha önce sezaryen geçirmiş hastalarda istmoseli tanımak için en yaygın kullanılan yöntem vajinal ultrasondur. En sık şikayet adet sonrası lekelenme olduğu için istmosel içindeki birikinti en iyi adet sonrası dönemde gözlenir. İstmoseli değerlendirirken kalan rahim kası kalınlığını ölçmek en yararlı ölçümdür. Kalan rahim kası kalınlığının 2,5-3 mm yırtılma için eşik değer kabul edilebilir. Defektin derecesini tanımlamada kullanılan başka bir ölçüm defekt bölgesindeki rahim kası kalınlığı ile komşu rahim kası kalınlığı arasındaki orandır. Oran %50’nin altında olduğunda defekt ciddi olarak tanımlanır.
Tedavi
İstmosel tedavisi şikayetleri iyileştirmek için yapılır. Dolayısıyla şikayet sebebi olmayan istmoselin tedavi edilmesine gerek yoktur. Histeroskopi, laparoskopi, laparatomi, vajinal onarım veya bunların kombinasyonları gibi cerrahi tedavi seçenekleri olmasına rağmen medikal olarak da tedavi edilebilir.
Medikal tedavi
Kanama bozukluğunu azaltmada doğum kontrol hapları etkilidir. Hormonla tedavi, rahim duvarını düzenleyerek etkili olmaktadır. 3 ay doğum kontrol hapı kullanan hastalarda lekelenmede azalma ve kesilme, hatta 3 mm den küçük defektlerde kaybolma gözlenmiştir.
Histeroskopik düzeltme ile karşılaştırıldığında adet sonrası lekelenme süresini kısaltma ve kasık ağrısını azaltma açısından hormonal tedavinin daha etkili olduğu görülmüştür.
Gebelik düşünmeyen ve cerrahi tedavi istemeyen hastalarda doğum kontrol hapları değerli bir seçenektir.
Histeroskopi
Rahim kanalı ve rahim içi boşluğu değerlendirmek için çok iyi bir yöntemdir. İstmoplasti denilen bir teknikle defekt düzeltilir.
Histeroskopi yapmak için en önemli parametre kalan rahim kası kalınlığıdır. Defekt bölgesindeki rahim kası kalınlığı 3 mm’den ince ise istmoplasti sırasında rahim yırtılması ve idrar torbası yaralanması riski vardır.
İstmoplastinin başarısı %85,5’tir. Gebelik isteyen hastaların çoğu istmoplastiden sonraki 12-24 ay içinde kendiliğinden gebe kalırlar.
Açık ameliyat (laparatomi)
Defektli bölge tamamen çıkarılıp doğru bir biçimde kapatılır.
Kapalı ameliyat (laparoskopi)
Kalan rahim kası kalınlığı 3 mm’den ince olduğunda tercih edilir. Defektli dikiş yeri çıkarılır, çift kat tekrar dikilir.
Sonuç olarak …
Tüm dünyada sezaryen sayısının artmasıyla orantılı biçimde bir komplikasyon olarak istmosel artmaktadır. Adet sonrası lekelenme, kasık ağrısı ve gebe kalamama en yaygın şikayetlerdir. Vajinal ultrason ile tanı konur. Tedavi; şikayet varlığına, defektin büyüklüğüne, gebelik isteğine göre planlanır. Küçük defektler vajinal yoldan girilen histeroskopi ile, büyük defektler laparoskopi ile, daha büyük defektler laparoskopi+histeroskopi ile tedavi edilir.
