Rahim içi araçlar (Spiral)

Rahim içi araçlar (spiral) etkili ve popülaritesi giderek artan geri dönüşlü bir doğum kontrol yöntemidir. Popülaritesinin artmasının nedeni, geri dönüşünün kolay olması, hastaların kolay uyum sağlaması ve uzun süre zahmetsiz korumasındandır. Rahim içi araçlar neredeyse, daha pahalı uzun süreli koruma yöntemi olan tüp bağlanması veya vazektomi kadar etkili bir yöntemdir. Rahim içi araç yerleştirilmesi ise; poliklinik ortamında eğitimli bir sağlık personeli tarafından yapılan bir uygulamadır.

Hiç doğum yapmamış ve adölesanlar dahil kadınların pek çoğu için uygundur. Doğumdan sonra erken (plasenta ayrıldıktan sonraki 10 dk içinde) veya geç (plasenta ayrıldıktan sonraki 10 dk ile 4 hafta arası) dönemde uygulanabilir. Aynı şekilde isteğe bağlı veya kendiliğinden gerçekleşen düşüklerden hemen sonra da uygulanabilir.

Aşağıdaki durumlarda rahim içi araç güvenle kullanılabilir

 

  • Kasık bölgesinden geçirilmiş herhangi bir operasyon
  • Hipertansiyon ve kalp hastalıkları
  • Derin ven trombozu (damar tıkanıklığı) geçirme
  • Migren varlığı
  • Kansızlık
  • Şeker hastalığı
  • Sigara kullanımı

 Tamamen iyileştiğinden emin olunduktan sonra cinsel yolla bulaşan hastalık ve pelvik enfeksiyon geçirmiş kadınlarda da rahim içi araç güvenle kullanılabilir.

Aşağıdaki durumlarda rahim içi araç kullanılmamalıdır

  • Gebelik
  • Rahim anatomisinin bozuk olduğu durumlar
  • Sebebi açıklanmamış vajinal kanama
  • Devam eden pelvik enfeksiyon varlığı (pelvik inflamatuar hastalık, tedavi edilmemiş rahimağzı enfeksiyonu, lohusalık enfeksiyonu, düşük sonrası enfeksiyon, endomyometrit, pelvik tüberküloz)

Rahim içi aracın yerleştirilmesi, pelvik enfeksiyon tedavisinden 3 ay sonraya ertelenmelidir. Yerleştirilmeden önce herhangi bir enfeksiyon olmadığından emin olmak için fizik muayene yapılmalıdır.

Genel bir tercih olarak, rahimağzı kanseri tanısı konmuş kadınlara rahim içi araç takılmamaktadır. Dünya sağlık örgütü rahim kanseri tanısı almış kadınlara rahim içi araç yerleştirilmesini önermemesine rağmen, kanser tedavisi sonrası gebelik düşünen kadınlarda hormon içeren rahim içi araçlar alternatif tedavi olabilir.

Meme kanseri hikâyesi olan, iyi veya kötü huylu karaciğer tümörü olan kadınlarda hormonlu rahim içi araçlar kullanılmamalıdır.

Bakır alerjisi olan kadınlarda bakırlı rahim içi araçlar kullanılmamalıdır.

Rahim içi araç çeşitleri

Ülkemizde hormonlu ve bakırlı olmak üzere iki şekilde spiral kullanılmaktadır.

Hormonlu spiral (mirena) başlangıçta günde 20 microgram hormon salgılarken 5 yıl sonra günde 11 micrograma düşer. Hormon salgısı rahim duvarını baskılar ve rahim ağzındaki salgıları değiştirerek gebeliği önler. Spermin geçişini azaltır. 1 yılın sonunda mirena ile gebe kalma olasılığı %0,2, 5 yılın sonunda %0,7’dir. Mirenanın koruyuculuğu 5 yıldır. 2009 yılında ağır rahim kanamasında tedavi amaçlı kullanımı da onaylanmıştır. Ağır kanamada doğum kontrol hapları ile karşılaştırıldığında, mirena kan kaybın belirgin olarak azaltır.

Bakırlı spiraller; T şeklinde ve etrafında bakır tel sarılıdır. Koruyucu özelliği 10 yıl devam eder. Bakırlı spiralin gebelik koruma yolu çok açık olmasa da, spermin geçişini ve canlılığını bozduğu, yumurtanın geçişini bozduğu ve yumurtaya hasar vediği düşünülmektedir. Takıldığı ilk yıl gebelik olasılığı %0,6 iken 10 yı kullanımda bu olasılık % 1,9’a yükselir.

İstenmeyen durumlar
Rahim içi araç uygulamasının komplikasyonları çok nadirdir. En yaygın komplikasyon vakaların %2-10’unda görülen rahim içi aracın düşmesidir. Doğumdan sonra erken dönemde uygulanan rahim içi araçların doğumdan sonra geç dönemde uygulananlara göre düşme oranı daha yüksektir. Aynı şekilde düşüklerden sonra erken uygulanan rahim içi araçların geç uygulananlara göre düşme oranı daha yüksektir.

Rahim içi araç uygulamasının başarısızlık oranı da çok yüksek değildir. Hormonlu rahim içi araçların ilk yılda başarısızlık oranı %0,2, bakırlı rahim içi araçların başarısızlık oranı %0,8’dir. Oluşan gebeliklerin çoğu dış gebeliktir. Dünya sağlık örgütü; rahim içi araç varken oluşan gebeliklerde rahim içi aracın çekilmesini önermektedir. Rahim içi araç rahim içinde iken devam eden gebeliklerde kendiliğinden veya enfekte düşük riski yüksektir.

Rahim içi araç uygulamasının çok nadir komplikasyonu olan rahim delinmesi olguların %0,1’inde meydana gelir. Ciddi ağrı ve rahim içi aracın ultrasonla görülememesi delinmenin göstergesidir. Böyle bir durumdan şüphelenilirse uygulama durdurulmalıdır. Hastanın nabız tansiyon gibi yaşamsal bulguları ve kanama durumu takip edilmeli, iç kanama bulgusu varsa hastaneye yatırılarak müdahale edilmelidir.

Çok nadiren, rahim ve rahim ağzına dokunulması ani tansiyon düşmesine neden olur. Eğer böyle bir durum gelişirse, uygulama durdurulur ve hastanın pozisyonu değiştirilir.

Uyarılar
Rahim içi araç yerleştirilmesi sırasında orta dereceli ağrı hissedilir. 1 hafta sonraya kadar kasıklarda hafif kramplar devam eder. Hormonlu rahim içi araç takılanlarda uygulamadan sonra lekelenme olabilir. 2. yılın sonunda %70’inde adetler tamamen kesilir. Bakırlı rahim içi araç kullananlarda tersine kanama artabilir ve bu durum hormonlardan bağımsızdır.

Uygulama öncesi planlama

 

Rahim içi araç uygulanacak kişilerin seksüel öyküleri dahil tüm tıbbi geçmişi değerlendirilmeli, cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından riski belirlenmelidir.

Pelvik enfeksiyon oluşma riski rahim içi araç yerleştirildikten sonraki ilk 20 günde en yüksektir. Muayene sırasında rahim ağzında hassasiyet, kızarıklık, akıntı gibi devam eden bir enfeksiyon bulgusu varsa öncelikle enfeksiyon tedavi edilmeli, rahim içi aracın yerleştirilmesi 3 ay sonraya ertelenmelidir. Aynı şekilde, pelvik enfeksiyon, doğum ve düşük sırasında veya sonrası gelişen bir enfeksiyon için tedavi başlanmışsa rahim içi araç tedavi bitiminden 3 ay sonra yerleştirilmelidir.

Rahim içi araç yerleştirilmeden önce idrarda gebelik testinin negatif olduğu görülmelidir. Gebelik varken yerleştirilirse düşük ve enfeksiyon nedeniyle düşük gibi istenmeyen durumlar artabilir. Bu sebeple, yeni bir gebelik olmadığını garantilemek açısından spiral yerleştirmek için adetin ilk 5-7 günü tercih edilir.

Gerekli araçlar

 

  • Rahim içi araç
  • Tek dişli
  • Spekulum
  • Ultrason
  • Antiseptik solüsyon
  • Steril eldiven
  • Makas

Hastanın hazırlanması
Hiçbir rahim içi aracın yerleştirilmesi sırasında anesteziye ihtiyaç olmaz. Spekulum yerleştirilirken, tek dişli rahim ağzına takılırken veya spiral rahmin içine yerleşirken hafif bir ağrı hissedilebilir. Hiç gebelik geçirmemiş olanlar, 30 yaşın altındakiler, son gebeliğinden veya adetinden sonra uzun süre geçmiş olanlar biraz daha fazla ağrı hissedebilir. Ağrı beklentisi içinde olmanın hissedilen ağrıya katkısı olduğu düşünülmektedir.

Rahim içi aracın yerleştirilmesi için en uygun pozisyon jinekolojik masa pozisyonudur.

Takip
Spiral takıldıktan 4 hafta sonra kontrol edilmelidir. Spiralin ipinin rahim ağzından görülüp görülmediği kontrol edilmeli, görülmüyorsa rahim delinmesinden şüphelenilip ileri tetkik yapılmalıdır.

Enfeksiyon riski; takılırken bulaş nedeniyle takıldıktan sonraki 20 gün içinde en yüksektir. Enfeksiyondan korunmanın en iyi yolu yerleştirme sırasında sterilizasyona dikkat etmektir. Rahim içi araç uygulamasından önce önlem amaçlı antibiyotik kullanılmasına gerek yoktur.

Zamanlama
Rahim içi araç, adet kanaması boyunca herhangi bir zamanda yerleştirilebilir. Eş zamanlı gebelik riskini en aza indirmek için adet kanamasının ilk 7 günü tercih edilmelidir. Yumurtlama zamanından önce takılması, daha az ağrı ve düzensiz kanama sebebi olacaktır.

Doğumdan sonra spiral yerleştirilmesi

Bu dönemde hastalar gebelikten korunma açısından daha isteklidir ve eş zamanlı gebelik riski yoktur. Rahim ağzı açık olduğundan, takılma işlemi daha az ağrılı olur. Bunun yanında; doğumdan hemen sonra takılan spiralin kendiliğinden düşme olasılığı 5 kat fazladır.

Hormonlu veya bakırlı hiçbir spiralin emzirmenin miktarı, düzeni veya bebeğin büyümesi üzerine negatif etkisi yoktur.

Kendiliğinden düşük veya isteğe bağlı kürtaj sonrası spiral yerleştirilmesi

İsteğe bağlı kürtaj olan kadınların gelecekte planlı olmayan bir gebeliğe sahip olma ihtimali daha yüksektir ve kürtajdan hemen sonra spiral takılması beklenmeyen gebelikleri azaltır. Eş zamanlı gebelik riskini de ortadan kaldırır.

Yine kürtaj sonrası takılan spiralin kendiliğinden düşme riski daha yüksektir. Gebeliğin ikinci üç ayı içinde gerçekleşen düşüklerden sonra takılan spiralin düşme olasılığı gebeliğin ilk üç ayında gerçekleşen düşüklerden sonra takılan spiralden daha yüksektir.

Acil gebelikten korunma amacıyla spiral yerleştirilmesi

Korunmasız ilişkiden sonraki 5 gün içinde takılan bakırlı spiral acil korunma için güvenli ve etkilidir. Aynı amaçla kullanılan ertesi gün haplarından daha etkilidir. Hormonlu rahim içi araçlar bu amaçla kullanılmamalıdır.

Rahim içi aracın yerleştirilmesi

Hazırlık

Spiral takılmadan önce rahmin boyutu ve yerini belirlemek için muayene yapılır, sonra rahim ağzını görmek için spekulum kullanılır. Bu sırada gerekirse rahim ağzından enfeksiyon için kültür alınır. Rahim ağzı ve vajinal antiseptik solüsyonla temizlenir. Bundan sonra steril eldiven ile devam edilir.

Kadınların çoğu lokal anestezi olmadan spiral yerleştirilmesini tolere eder, hastanın isteğine göre bu aşamada lokal anestezi uygulanabilir.

Tek dişli ile rahim ağzının üst dudağı tutulur, nazikçe öne doğru çekilerek rahmin iç kanalı düzleştirilir. Rahim arkaya doğru dönükse rahim ağzının alt dudağı tutulmalıdır.

Hormonlu spiralin takılması

Sterilizasyona dikkat edilerek paket açılır. Spiralin kollarının enine durması sağlanır. Spiralin altındaki ipler çekilir, spiralin kolları yerleştirme tüpü içine girmiş olur. Ultrasonla rahmin boyutu ölçülür. Spiralin belirteci ölçülen uzunluğa getirilir. Bir elle tek dişli nazikçe çekilir, spiral rahim ağzından rahmin içine doğru yerleştirilir. Daha önce yeri belirlenen belirteç rahim ağzından 1,5-2 cm dışarıda bırakılır. Sapın üzerindeki kaydırıcı aşağı çekilerek spiralin kolları serbest bırakılır. Spiralin belirteci rahim ağzına dayanacak kadar itilir. Bu durumda spiral rahmin tepesine oturmuş olur. Yerleştirme tüpü dışarı çekilince ipler vajina içinde görülür hale gelir. Rahim ağzından 3 cm sarkacak şekilde kesilir.

Bakırlı spiralin yerleştirilmesi

Bakırlı spiralin paketi sterilizasyona dikkat edilerek açılır. Spiral tüpün içine yerleştirilir, açık olan kolları yerleştirme tüpünün içine girecek şekilde kapatılır. Daha önce rahim ağzına yerleştirilmiş olan tek dişli nazikçe çekilerek rahmin ekseni düz hale getirilir. Yerleştirme tüpünün içindeki spiral rahim ağzından geçirilerek rahim içine yerleştirilir. Tüpün içine ince bir çubuk yerleştirilerek spiral rahmin tavanına oturacak şekilde itilir. Önce çubuk sonra yerleştirme tüpü yavaşça geri çekilir. Yerleştirme tüpü çıkarıldıktan sonra rahim ağzından vajina içine sarkan spiralin ipleri rahim ağzından 3 cm dışarıda kalacak şekilde kesilir. Doğumdan hemen sonra takılan spiralin ipleri hemen kesilmez, doğumdan 1 ay sonraki kontrolde kesilir.

Bir çeşit bakırlı spiral olan gynefix’in klasik T şeklindeki bakırlı spirallerden farkı özel bir düğümle rahim tavanına sabitlenmesidir. Yerleştirirken dikkat edilmesi gereken en önemli nokta rahim tavanının ultrasonla ölçümünün 1 cm’den kalın olması gerekmektedir.

Özetle …

  • Rahim içi araçlar hiç doğum yapmamışlarda, ergenlerde, AIDS hastalarında kullanılabilir.
  • Rahim içi araç olan kadınlar rahim ağzı kanseri taramalarını aksatmamalıdır.
  • Rahim içi araç takılmadan önce rahim ağzı gözlemi ve muayenesi yapılmalıdır.
  • Cinsel yolla bulaşan hastalıklar araştırılmalıdır.
  • Rahim içi araç takılmadan önce ve sonra rutin antibiyotik kullanmak gerekmez.
  • Rahim delinmesinden şüphelenildiğinde röntgen çekilmesi önerilir.
  • Karın boşluğuna düşmüş olan spiral laparoskopik olarak çıkarılmalıdır.
  • Spiralle gebe kalındığında mutla dış gebelik ekarte edilmelidir.
  • Cinsel yolla bulaşan hastalık veya pelvik enfeksiyon gelişirse spiralin acilen çıkarılması gerekmez, tedavi başladıktan sonraki 48-72 saat içinde iyileşme görülmezse spiral çıkarılmalıdır.

Op Dr Selma Nihan Karakaya Çoban

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Whatsapp
Call Now Button